Valkotakit kateissa

13.5.2012                          LINKIT 

Tutustuminen toisen maan peruspalveluihin antaa ainesta peruskysymysten pohdintaan, kuten vertailemaan yksityisen ja julkisen terveydenhuollon olemusta.

Perusterveeltä maahanmuuttajalta terveydenhuollon toimintatavan selvittäminen lykkäytyy helposti siihen asti, kun sairaus yllättää. Jonain aamuna on olo sellainen ettei työhön ole lähteminen. Mutta mihin sitten, jos ei työnantaja tarjoa työterveysvastaanottoa josta saisi sairastamisluvan?

apdikt.jpg

Apdikt – apteekki

Luxemburgilainen sosiaalivakuutuskortti minulla jo oli mutta kortissa ei kerrottu, missä on terveyskeskuspäivystys . Onneksi parin korttelin päässä on sairaala – sinne siis. Zitha klinik-konsernia ylläpitää Pyhän Zithan nunnakunta eli Congrégation des Soeurs du Tiers Ordre Régulier de Notre Dame du Mont Carmel. Nunnien sairaalan akuuttipäivystyksen lääkäri kirjoitti saikkua ja neuvoi ostamaan apteekista limakalvoja rauhoittavaa yrttivalmistetta – ei mitään turhia antibiootteja!

zitha_klinik.jpg

Zitha Klinik

Päivystyslääkäri valisti myös, että tässä maassa on tapana hakeutua perhelääkärin vastaanotolle eikä työntyä sairaalan päivystykseen pikkuvaivojen takia. Kun terveyskeskuksia ei ole eikä juuri yksityisiä lääkäriasemiakaan, on asiakkaan itse yhytettävä perhelääkäri ja tavanomaiset erikoislääkäripalvelut – lastenlääkäri, gynekologi, hammaslääkäri – ja myös röntgen-, laboratorio- ynnä muiden fysiopalveluiden tuottajat. Tienviittoja palveluviidakkoon saa kysymällä suosituksia lääkäreiltä tai kanssapotilailta.

Kun ryhtyy verikoelähete kädessä pohtimaan millä perusteilla valitsisi laboratoripalveluiden tarjoajan – palveluskaala? toimitusnopeus? hintataso? laatujärjestelmä? – alkaa ymmärtää kuinka helppoa on olla palikkana suomalaisen perusterveydenhuollon liukuhihnalla.

Tosin Suomessa on ponnisteltu liukuhihnajärjestelmän lopettamiseksi. Uusi terveydenhuoltolaki antaa asiakkaille entistä enemmän valinnanvaraa sen suhteen, missä he vaivojansa hoidattavat. Kun ei tähänkään menessä ole potilastieto siirtynyt saumatta terveyspalvelusta toiseen, sopii ihmetellä kuinka käy jos asiakkaat saavat surffata palveluissa mielin määrin.

chapelle_saint-quirin.jpg

Pyhän Quirinuksen kappeli  (Gräinskapell) 1300-luvulta on Luxemburgin kaupungin vanhin kulttipaikka. Kappelin edustalla sijaitsevan lähteen vedellä paranneltiin iho- ja silmäsairauksia.

Tietojärjestelmien yhteensopivuus on itse asiassa pointti, joka asiakkaan pitäisi täällä Luxemburgiassa osata ottaa huomioon. Kun eräänä päivänä lohkesi pala hampaasta, oli solmittava suhde hammaslääkäriin. Suhteen alkajaisiksi hammaslääkäri halusi kartoittaa kokonaistilanteen ja kirjoitti lähetteen suunlaajuiseen röntgeniin. Hän suositteli hyväksi havaitsemaansa  kuvantamispalvelua mutta muistutti että toki asiakkaalla on vapaus valita. Suositeltu paikka oli matkan päässä, joten käännyin nunnien sairaalan röntgenosaston puoleen. Kuva syntyi tuossa tuokiossa ja annettiin matkaan cd-levyllä. Hammaslääkärin vastaanotolla levy tuikattiin tietokoneeseen ja tilannetta tarkasteltiin hoitotuolin päällä roikkuvalta näytöltä.

Hammaslääkärin toteamaa vaativampaa – siis hintavampaa - hoitotarvetta varten tarvittiin sairausvakuutuslaitoksen etukäteissuostumus ja anomukseen liitteeksi röntgenkuva. Vaan hammaslääkärin printteripä ei ollutkaan yhteensopiva kuvantajan kuvaohjelman kanssa, joten liitekuvaa ei saatu tulostetuksi. Hammaslääkäri totesi että niinpä, hän suositteli sitä toista kuvantajaa nimenomaan tekniikan yhteensopivuuden vuoksi. Ei auttanut kuin palata sairaalaan, jossa enempiä kyselemättä tulostettiin mukaan muutama vanhanaikainen röntgenkuva - taisi olla yhteensopimattomuus tuttua sielläkin.

yrttiitarha_alzetten_rannalla.jpg

Alzetten rannalla on yrttitarha muistuttamassa benediktiinimunkkien lääkintätaidosta.

Julkisesta terveyspalvelujärjestelmästä luxemburgilainen poikkeaa myös sikäli, että kyse on leimallisesti palvelun ostotapahtumasta. Vastaanottoajan päättymisen huomaa siitä että lääkäri sanoo: se on sitten 28 euroa, maksatteko kortilla vai käteisellä? Suuremmista summista kirjoitetaan pyynnöstä lasku jonka voi maksaa pankin kautta, vaikka ei ole tavatonta nähdä asiakkaan maksavan satojakin euroja käteisellä.

Kaikki lääkärit - niin yksityisiä kuin ovatkin - toimivat kansallisen järjestelmän puitteissa ja saavat laskuttaa vain sairausvakuutuslaitoksen hyväksymän taksan. Erikseen on määritelty joukko palveluita, joista asiakkaan on pyydettävä etukäteissuostumus – kuten vaativasta hammashoidosta – tai joista lääkäri saa periä ylimääräistä. Erikoisemmasta päästä lienee kahdeksan euron lisä ”henkilökohtaisesta mukavuudesta”, joka on korvaus siitä että odotusaika vastaanotolla ei ole 15 minuuttia pitempi. Tavanomainen vastaanottoaika annostelee asiakkaat slotteihin ja tosiasiallinen odotusaika vaihtelee tilanteen mukaan. Sitova vastaanottoaika edellyttää asiakkaan aloitetta – lääkäri ei itse saa tarjota ”mukavuusaikaa”.

Perussääntö on, että asiakas maksaa käyttämistään palveluista ja anoo jälkikäteen korvausta sairausvakuutuslaitokselta. Taksan mukaisista lääkäripalveluista korvataan tyypillisesti 80-90 prosenttia. Lääkkeet on jaettu ryhmiin joiden korvaustaso vaihtelee 40-80 prosenttiin. Laboratorio- ja kuvantamiskulut korvataan useimmiten täysimääräisinä. Kun omavastuiden kertymä ylittää 2,5 prosenttia edellisen vuoden verotetusta tulosta, voi anoa omavastuista vapauttamista loppuvuodeksi.

yrttitarha_luostarin_sisapihalla.jpg

Kulttuurikeskukseksi muuttuneen Neumünsterin luostarin sisäpihan istutukset muistuttavat lääkeyrttien viljelystä.

Maksuista löytyy tietoa potilaiden etujärjestön (Patientevertriedung) lehtisistä, jotka myös neuvovat että vastaanotolle kannattaa ottaa mukaan henkilökohtainen terveysarkisto eli vanhat diagnoosit, labrat ja röntgenit. Vuonna 2010 perustettiin virasto luomaan terveydenhuollolle yhteistä tietojärjestelmää. Sähköisen potilaskertomuksen toivotaan vähentävän turhia tutkimuksia kun tiedot ovat lääkäreiden ulottuvilla kaikkialla maassa.

Tietoturvakysymykset askarruttavat niin täällä kuin Suomessakin.  Hiljattain kehkeytyi pienoinen skandaali, kun muuan piraattipuolueen jäsen pääsi käsiksi urheiluklinikalla vuodesta 2005 kertyneisiin 40 000 hengen potilastietoihin. Ihmeempiä hakkerointitaitoja ei tarvittu koska tietojärjestelmän salasana löytyi henkilökunnan pöydältä. Piraattia uhkaa syyte tietovarkaudesta. Piraatti on puolestaan keräämässä rahaa haastaakseen viranomaiset tietojen hukkaamisesta.

Sähköisen kertomuksen käytöönottoon liittyy siirtyminen omalääkärijärjestelmään eli yksi lääkäri kerallaan vastaisi perustiedon syöttämisestä ja potilaan kokonaishoidosta. Vuonna 2012 käytiin keskustelua järjestelmän yksityiskohdista ja korvauksista lääkäreille. Peruskorvaukseksi ehdotettiin 90 euroa vuodessa omapotilasta kohden ja lisäksi 80 euroa ehkäisevästä työstä. Se oli vielä auki millaista seurantaa ja neuvontaa ehkäisyyn sisältyisi.

Vierasmaalaista askarruttaa se, millä kielellä lääkärit – latinan lisäksi - potilaskuvauksia tulevat kirjoittamaan: letzeburgiksi, ranskaksi vai saksaksi? Onko kieli vapaavalintainen? Entä jos potilas haluaa tarkistaa tietonsa mutta ei ymmärrä kieltä jolla ne on kirjattu?

bons_malades.jpg

”Bons malades” eli ”kiltit sairaat” tarkoitti muinoin leprasairaita – silloin kun nämä pysyttelivät heille osoitetulla alueella asutuksen laidoilla. Yksisuuntainen liikenne.

Opaslehtinen olisi ollut hyvä olemassa sillä kertaa, kun puoliso päätyi sairaalaan umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi. Oli jäänyt huomaamatta vuoden 2008 innovaatio maison médicale eli päivystysvastaanotto jonka puoleen voi kääntyä iltaisin ja viikonloppuisin kun perhelääkärit ovat vapaalla. Päivystysvastaanottoja on maassa kolme mikä riittää turvaamaan lähipalvelut koska lähipalveluksi katsotaan toimipiste joka on enintään 30 kilometrin päässä. Puoliso sinnitteli viikonlopun vatsakivussa ja kömpi sitten nunnien sairaalan akuuttipäivystykseen josta päätyi tuota pikaa leikkaukseen. Osastolle päästyä kävi ilmi, että mukaan olisi pitänyt ottaa omat pyjamat ja pyyhkeet. Sairaala tarjosi vain pikkuruisen leikkaussalipaidan ja vaippahousut. Tyyliin kuului myös, että huone on luovutettava puoleen päivään mennessä, muuten rapsahtaa laskuun lisäpäivä kuten hotellissa.

Luxemburgin terveydenhuoltojärjestelmän ansioksi luetaan universaalius eli se, että hoidon saatavuus ja korvaustaso on sama kaikille. Palveluiden laadun suhteen Luxemburg on ollut kärkijoukossa eurooppalaisessa vertailussa, jossa on arvioitu mm. jonotusaikoja, potilaiden oikeuksia ja sähköisiä palveluita.

Kuten Suomessa, haasteena on sairausvakuutuksen kulujen kurissa pitäminen. OECD:n vertailujen mukaan Luxemburgin terveydenhuoltojärjestelmä on kalleimpien joukossa. Vuonna 2009 joukko yksityisen sektorin sairausvakuutuslaitoksia yhtyi yhdeksi suureksi kansalliseksi kassaksi, Caisse Nationale de Santé (CNS) joka käytännössä vastaa Suomen Kelaa. Ajatuksena oli, että yhteinen korvausjärjestelmä ja yhtenäiset käytännöt auttaisivat hillitsemään kustannnuksia.

assurances_sociales.jpg

Assurances sociales – Luxemburgin Kela

Keinoja kustannusten hillintään pohdittiin pari vuotta sitten työryhmässä, joka koostui sairauskassan sekä maksajien eli työnantajien ja ammattiliittojen edustajista ja palveluiden tuottajista eli terveydenhuollon ammattilaisista. Säästökeinoksi luotiin lääkkeille viitehintajärjestelmä, jossa korvauksia maksetaan halvimman vaihtoehdon mukaan. Tavoitteena on siirtää painopistettä vuodeosastohoidosta avohoitoon - sairaalaan päätyy kuulemma turhan helposti ja turhan pitkäksi aikaa. Sairaaloiden lääkärimäärä päätettiin jäädyttää parin vuoden ajaksi. Ajatuksena oli, että rajoittamalla erikoislääkäreiden määrää vähennettään sairaaloiden välistä kilpailua asiakkaista ja sitä kautta kalliin erikoissairaanhoidon kustannuksia. Periaatteena on myös, että lääkärit eivät voi olla omistajina tai osakkaina terveydenhuoltoa palvelevissa laboratorioissa.

Vaikka sairaalahoito muodostaa edellen noin 40 prosenttia kuluista, tilanne ei näytä järin huonolta: vuonna 2011 sairauskassan tuloksen arvioitiin jäävän runsaat 50 miljoonaa voiton puolelle.

Kuten aina, jossain jäytää epäilys että ihmiset sairastavat silkkaa laiskuuttaan. Kansallisella sairauskassalla on kuusi tarkastajaa, jotka tekevät sairaslomalaisiin kohdistuvia pistokokeita tai tarkastuskäyntejä työnantajan pyynnöstä. Sairaslomalaisen tulee nimittäin pysytellä kotona ensimmäiset viisi päivää. Tämän jälkeen kotoa saa poistua klo 10-12 ja 14-18. Iltaa ei sovi jäädä istumaan ja kuntosalilla saa käydä vain lääkärin määräyksestä. Vuonna 2010 tehtiin runsaat 9000 tarkastusta, joista runsaat 2000 työnantajan pyynnöstä. Luxemburg on pyrkinyt neuvottelemaan naapurimaiden kanssa myös rajan yli työhön pendelöivien frontalieerien sairauspoissaoloihin kohdistuvista tarkastuksista mutta toistaiseksi tuloksetta.

clairfontaine1_330.jpg clairfontaine2_250.jpg

Belgian rajalla on Pyhän Bernhardin vuonna 1147 siunaama lähde, jonka viereen Luxemburgin kreivitär Ermesinda perusti sata vuotta myöhemmin Clairfontainen luostarin. Lähteen vesi parantaa sairauksia – tai ainakin sen vesi on täysin juomakelpoista Luxemburgin viranomaisten mukaan.

Yhtenä keinona palveluiden saatavuuden ja laadun varmistamisessa on alueellinen yhteistyö. Pieni maa ei pysty yksin ylläpitämään kaikkia erikoisaloja. Esimerkiksi luuydinsiirrot hoidetaan yhteistyössä naapurimaiden kanssa. Kansallinen sairauskassa antaa vuosittain 18 000 päätöstä hoitopalvelujen hankinnasta naapurimaista. Vuonna 2011 ulkomaanpalvelut muodostivat lähes 20 prosenttia kassan kuluista. Aiheena ovat useimmin reuma-, silmä- tai sydänsairaudet tai pahanlaatuiset kasvaimet.

Yksityisille palveluille rakentuvan järjestelmän ominaispiirteet ovat kiehtovalla tavalla läsnä Pyhälle Zithalle omistetussa konsernissa, johon kuuluu sairaalan ohella vanhainkoti. Palveluiden kaksijakoisuuteen vedoten konserni vaihtoi vuonna 2009 terveysalan työehtosopimuksen kustannustasoltaan edullisempaan sosiaalialan sopimukseen. Vaikka nunniakin näkee sairaalan käytävillä valkoisissa mekoissa ja tötteröpäähineissä - ehkä sielunhoitotehtävissä - käytännön sairaanhoidosta vastaavat koulutetut ammattilaiset. Pitkälti toista tuhatta valkotakkia osallistui mielenosoitukseen sairaalan pääovella mutta laihoin tuloksin. Nunnien sairaalassa osataan tehdä bisnestä myös oheispalveluilla, jotka on suunnattu maksukykyisille senioreille. Pienryhmissä tai personal trainerin opastuksella on tarjolla neuvontaa ja valmennusta terveellisestä kokkaamisesta tasapainojumppaan ja seniorien endurotreeniin.

parc_heintz1.jpg

Pääkaupungin vaikuttajiin kuuluneelle Jos Heintzille omistetun puiston vihreän nurmimaton peittämillä käytävillä vaeltaen voi lepuuttaa jalkoja, silmiä ja mieltä.

Terveydenhuoltobisneksen rinnalla kukoistaa yleishyödyllinen ja vapaaehtoistoiminta. Lähes koko maan ensihoito toimii vapaaehtoisvoimin. Vain Luxemburgin kaupungilla on ammattimainen ensihoitohenkilöstö ja –kalusto. Muualla ambulanssit on miehitetty vapaaehtoisilla, jotka menettävät päätyönsä palkan, kun kutsu käy, ja koettelevat toistuvilla poissaoloilla työnantajansa hermoja. Vuonna 2008 vapaaehtoiset suorittivat 30 000 ensiaputehtää. Kyse ei ilmeisesti ole rahan puutteesta koska vapaaehtoisvoimat on varustettu valtion laskuun viimeistä huutoa olevalla kalustolla. Vuonna 2009 tehtiin päätös asteittaisesta ammatilliseen ensiapuun siirtymisestä, ensi askelena hälytyskeskusverkoston perustaminen.

Yleishyödyllistä toimintaa ovat myös LARin eli Luxembourg Air Rescuen ambulanssihelikopterit jotka pörräävät asuntomme vaiheilla silloin kun nunnien sairaalalla on päivystysvuoro. Kun maa on pieni ja tiet monin paikoin kapeita ja tukkoisia, ryhtyi joukko vapaapalokuntalaisia puuhaamaan helikopteritoimintaa vuonna 1988. Nyt yhdistyksellä on viisi ambulanssikopteria, joilla ensiapu saadaan kahdeksassa minuutissa mihin tahansa Luxemburgin kolkkaan, ja 85 palkattua ammattilaista toimintaa pyörittämässä.

Parin kymmenen vuoden aikana LAR on suorittanut noin 15 000 ensihoitolentoa. Yhdistyksellä on myös lentokoneita, joilla hoidetaan suuralueen elinsiirtokuljetuksia, ja lentävä keskoskaappi henkilöstöineen, jota vuokrataan kuljetuksiin muissakin maissa. LARin kannattajajäsenillä, joita on peräti 180 000, on bonuksena maksuton kotiinkuljetus jos sattuu sairastumaan ulkomailla. Jäsenmaksu on 45 euroa vuodessa henkilöltä tai 79 euroa perheeltä. Valtio käyttää LARin palveluita humanitaarisiin avustustehtäviin. Esimerkiksi talvella 2012 LARin kopteri kävi pudottamassa ruokaa lumen saartamiin kyliin Pohjois-Romaniassa.

Entä ne kateissa olevat valkotakit? Suomalaisesta terveydenhuoltokulttuurista silmiinpistävästi poikkeava piirre on, että moni lääkäri kaihtaa valkotakin käyttöä vastaanotolla. Potilaita otetaan vastaan kulahtaneissa farkuissa ja villapaidassa. Efekti on outo: valkotakin puuttuminen laskee lääkärin alas jalustalta. Kun lääkäri ei enää näytä puolijumalalta vaan tavalliselta duunarilta, alkaa tuntuu luontevalta maksaa käteen palvelusta – siinä missä putkimiehellekin!

mahonia.jpg

Koristepensaana suositulla mahonialla on antibioottisia ominaisuuksia.

Epilogi 2013

Mitä kuuluu 2018

LÄHTEET JA LINKIT

Terveysministeriön terveysportaali

Caisse nationale de santé - d’Gesondheetskeess

Luxembourg Air Rescuen promovideo